Yanan gizi rumah sakit kementerian kesehatan ri



Download 1.98 Mb.
Page182/190
Date15.04.2019
Size1.98 Mb.
1   ...   178   179   180   181   182   183   184   185   ...   190
Tanda Tangan, 

(…………………………………………….)

Dietisien (Ahli Gizi) 

 



LAMPIRAN

114


93 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 10. 

 

 



 

   


   

 

 



 

 

 

 

 

 



 

 

 



   

   


 

 

 



 

 

 



FORMULIR ASUHAN GIZI - NEONATUS 

 

Tanggal 

  

  



  

  

  



 

Diagnosa Medis 

  

 



ASESMEN GIZI 

 

Anthropometri 

 

Usia Gestasi  



minggu 


Usia Koreksi 

minggu 



 

BB Lahir 

gram 


BB 

gram 



 

PB Lahir 

cm 


PB 

cm 



 

LK lahir 

cm 


LK 

cm 



 

LP lahir 

cm 


LP 

cm 



 

Kategori : 

LBW / VLBW / 

ELBW  


  

  

  



 

Biokimia 

 

Tanggal 



  

  



  

  

  



 

Hemoglobin 

g/dL 


Bilirubin Total  

mg/dl 



 

Hematokrit 



Bilirubin Direct 



mg/dl 


 

Leukosit 

ribu/mL 


Bilirubin indirect  

mg/dl 



 

Trombosit :  ribu/mL 

  

 

It : 



  

 

CRP 



  

  



  

  

  



 

Klinik/Fisik 

 

  



    

  

  



  

  

  



 

  

  



 

  

    



  

  

  



  

  

 



Riwayat Gizi 

 

Diet 



  

Perhitungan Asupan 



  

  

 



  

  

 



  

  

 



  

    


  

  

  



  

  

 



Total Asupan 

 

Zat Gizi 



MRS

Kebutuhan 

Perhitungan Kebutuhan 



 

 

Energi            



(kkal) 

  

  



  

Energi    

kkal/kg/hr



 

Protein               (g)    

  

  

Protein   



g/kg/hr


 

Cairan              (ml)    

  

  

Cairan    



ml/kg/hr


94 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 10. 

Lanjutan Formulir  Asuhan Gizi Neonatus 

 

Riwayat Personal 

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

  

  



  

  

  



  

 

DIAGNOSA GIZI 

 

  

  



 

  

  



 

  

  



 

  

  



 

INTERVENSI GIZI 

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

  

  



  

  

  



  

 

MONITORING DAN EVALUASI 

 

  

  



  

  

  



  

  

  



 

  

  



 

  

  



 

  

  



  

  

  



  

  

  



 

 

Tanda Tangan, 



 

 

……………………………………………



 

Dietisien (Ahli Gizi) 



 


LAMPIRAN

115


94 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 10. 

Lanjutan Formulir  Asuhan Gizi Neonatus 

 

Riwayat Personal 

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

  

  



  

  

  



  

 

DIAGNOSA GIZI 

 

  

  



 

  

  



 

  

  



 

  

  



 

INTERVENSI GIZI 

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

 

  



  

  

  



  

  

  



  

 

MONITORING DAN EVALUASI 

 

  

  



  

  

  



  

  

  



 

  

  



 

  

  



 

  

  



  

  

  



  

  

  



 

 

Tanda Tangan, 



 

 

……………………………………………



 

Dietisien (Ahli Gizi) 



 


LAMPIRAN

116


95 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 11. 

 

 



FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI  

 

Yth. Dietisien / 



Ahli Gizi 

 

  



  Tanggal : 

Dokter Penanggung Jawab :  

  

  

    



  

  

Mohon dilakukan : 

  

 

        Analisis Asupan 



Makanan 

 

 



                        Konseling Gizi 

 

Berat Badan 



  

Tinggi Badan 

Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting : 

  

  



  

  

    



  

 

  



 

Diagnosis Medis : 

  

Pengobatan Penting : 



  

  

  



  

  

    



  

  

Diet yang Dianjurkan : 



  

  

 



  

 

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI 



Pengkajian Gizi : 

  

a. Antropometri : 



BB : 

LLA : 


               Perubahan BB : 

  

TB : 



IMT : 

  

  



  

    


  

  

b. Biokimia : 



  

  

  



  

  

    



  

  

c. Fisik/Klinik : 



  

  

  



  

  

d. Riwayat Gizi : 



  

    


  

  

  



  

  

  



    

  

  



e. Riwayat Personal : 

  

  



  

  

  



  

  

96 



PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 11. 

Lanjutan Formulir  Permintaan Konseling Gizi 

Diagnosis Gizi : 

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Intervensi Gizi : 

  

  



  

  

  



a. Tujuan : 

  

  



  

b. Intervensi : 

  

  

  



  

  

c. Konseling Gizi/Edukasi : 



  

  

  



  

  

  



  

  

  



Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi : 

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Tanda Tangan 

Dietisien/Ahli Gizi, 

   


(………………….…………….)

Tanggal 


: ………………. 


LAMPIRAN

117


95 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 11. 

 

 



FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI  

 

Yth. Dietisien / 



Ahli Gizi 

 

  



  Tanggal : 

Dokter Penanggung Jawab :  

  

  

    



  

  

Mohon dilakukan : 

  

 

        Analisis Asupan 



Makanan 

 

 



                        Konseling Gizi 

 

Berat Badan 



  

Tinggi Badan 

Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting : 

  

  



  

  

    



  

 

  



 

Diagnosis Medis : 

  

Pengobatan Penting : 



  

  

  



  

  

    



  

  

Diet yang Dianjurkan : 



  

  

 



  

 

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI 



Pengkajian Gizi : 

  

a. Antropometri : 



BB : 

LLA : 


               Perubahan BB : 

  

TB : 



IMT : 

  

  



  

    


  

  

b. Biokimia : 



  

  

  



  

  

    



  

  

c. Fisik/Klinik : 



  

  

  



  

  

d. Riwayat Gizi : 



  

    


  

  

  



  

  

  



    

  

  



e. Riwayat Personal : 

  

  



  

  

  



  

  

96 



PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 11. 

Lanjutan Formulir  Permintaan Konseling Gizi 

Diagnosis Gizi : 

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Intervensi Gizi : 

  

  



  

  

  



a. Tujuan : 

  

  



  

b. Intervensi : 

  

  

  



  

  

c. Konseling Gizi/Edukasi : 



  

  

  



  

  

  



  

  

  



Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi : 

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Tanda Tangan 

Dietisien/Ahli Gizi, 

   


(………………….…………….)

Tanggal 


: ………………. 


LAMPIRAN

118


97 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 12. 

Contoh Formulir Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang 

 

ANAMNESIS GIZI PASIEN  KUNJUNGAN ULANG 

 

Tanggal 


 

: ………………. 

Alamat 

 

: ………………… 



No. Dok. Medik 

: ………………. 

TB/BB 

 

: …….. cm/ …… Kg 



Nama  

 

: ………………. 



Hasil Lab. Darah  : …………………. 

Umur  


 

: ………………. 

Urin   

 

: …………………. 



Jenis kelamin  

: ………………. 

Dietisien 

 

: …………………. 



 

DIAGNOSIS : 

 

 

 



DIET : 

 

 



HIDANGAN SEHARI 

Pagi  


 

 

 



Siang 

Malam 


Pkl. 10.00 

 

 



 

Pkl. 17.00 

Pkl. 22.00 

 

ANALISIS BAHAN MAKANAN  



BAHAN MAKANAN 

Berat 


(gr) 

Energi 


(Kal) 

Prot. 


(gr) 

Lemak 


(gr) 

KH 


(gr) 

Lain-lain 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

JUMLAH 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

98 



PGRS – LAMPIRAN 

 

Lampiran. 13. 





Asuhan gizi   adalah  
B.  ruang lingkup 
Registered dietisien
Tim asuhan gizi/ nutrition suport tim (nst)/tim  terapi  gizi 
Standar  profesi tenaga gizi  
Nutrisionis registered 
Bab ii  konsep pelayanan gizi rumah sakit 
A.  visi   
D.  mekanisme pelayanan gizi rumah sakit 
Bab iii  pelayanan gizi rawat jalan 
C. mekanisme kegiatan 
Bab iii pelayanan gizi rawat jalan
Mekanisme pelayanan konseling gizi di  rawat jalan 
Bab iv   pelayanan gizi rawat inap 
Bab iv pelayanan gizi rawat inap
Bab v penyelenggaraan makanan
C.  mekanisme kegiatan 
D.  ruang lingkup penelitian dan pengembangan 
Pengembangan gizi  
Bab vii  ketenagaan pgrs 
B.   kualifikasi tenaga gizi  di rumah sakit  
Registered dietisien ( rd)
Permenkes no 26 tahun 
Teknikal registered dietisien (trd)
C. standar tenaga gizi di rumah sakit 
Kebutuhan  tenaga gizi berdasarkan kelas rumah sakit 
D.  pembinaan tenaga
A. pengertian  biaya 
B. konsep perhitungan biaya
Bab viii. pembiayaan pelayanan gizi 
Simposium, seminar dan sejenisnya. 
Bab viii  pembiayaan pelayanan gizi 
C.  biaya makan    
Skema komponen biaya dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit 
Skema komponen biaya dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit
Biaya satuan normatif
Bab ix   sarana dan prasarana pgrs 
B.  sarana dan prasarana pelayanan gizi rawat inap 
A.  sarana dan prasarana pelayanan gizi rawat jalan 
C.  sarana penyelenggaraan makanan 
Gambar 7 gambaran kebutuhan ruangan
Bab x   keamanan makanan,  sanitasi dan 
Bab x. keamanan makanan, sanitasi dan keselamatan kerja 
Penyimpanan makanan masak 
B.  hygiene & sanitasi makanan 
Higiene tenaga penjamah makanan
Tabel 4. syarat higiene penjamah makanan 
Bab xi pengawasan dan pengendalian mutu
B. tujuan pengawasan & penegendalian mutu 
D.  pencatatan & pelaporan pgrs 
Pencatatan & pelaporan
Bab xii  penutup 
Bab xii penutup
Lampiran   
Skrining gizi  awal dengan mst (malnutrition screening tool) 
Catatan asupan makanan pasien 
No  jenis bahan makanan 
Perspektif  indikator 
B. perumusan masalah  
A.  data umum 
B. perumusan masalah 



Share with your friends:
1   ...   178   179   180   181   182   183   184   185   ...   190


The database is protected by copyright ©userg.info 2017
send message

    Main page

bosch
camera
chevrolet
epson
fiat
Honda
iphone
mitsubishi
nissan
Panasonic
Sony
volvo
xiaomi
Xperia
yamaha