Yanan gizi rumah sakit kementerian kesehatan ri


CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN



Download 1.98 Mb.
Page181/190
Date15.04.2019
Size1.98 Mb.
1   ...   177   178   179   180   181   182   183   184   ...   190
CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN 

 

Tanggal Masuk 



Ruangan  

Dietisien / Ahli Gizi 



Diagnosa Penyakit 

Ka. Ruangan 





  

Tanggal / 

Diet 

Waktu 


Banyak Porsi yang Dihabiskan 

Nilai Gizi 

Mak. 

Pokok 


Lauk 

Sayur  Buah  Susu Snack Gula 

*) 

*) 


*) 

Energi Protein 

Hewani  Nabati 

  

(ps) 



(ptg) 

(ptg) 


(ps) 

(ps) 


(ps) 

(ps) 


(ps) 

  

Kkal G 



  

Pagi 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Siang 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Malam 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Jumlah    

  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Pagi 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Siang 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Malam 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Jumlah    

  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Pagi 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Siang 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Malam 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Jumlah    

  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Pagi 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Siang 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Malam 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Jumlah    

  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Pagi 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Siang 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Malam 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Jumlah 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

Keterangan 

ps 


=  porsi 

ptg 


= potong 

Sdm        = sendok makan 

=  habis 100% 



3/4 

= habis 75% 

0             = tidak dimakan 

1/2 


=  habis 50% 

1/4 


= habis 25% 

*) 


=  untuk diet khusus/TKTP/ekstra 

 



LAMPIRAN

111


90 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 8.  

 

 



 

 

 

   

 

 



 

 

   



 

 

 



   

 

 



 

   


 

 

   



 

 

 



   

 

 



 

   


 

 

   



 

 

 



 

FORMULIR ASUHAN GIZI 

 

Tanggal  : 



  

    

    

     

  

  



     

  

  



  

 

Diagnosis Medis : 

 

 

   



 

 

  



 

ASESMEN GIZI 

 

Antropometri 

  

  

  



     

  

  



  

 

BB :         kg 



   

Lingkar Lengan Atas   

:

 

cm



 

  

 



TB :             cm 

 

 



   

   


Tinggi Lutut   

:

 



cm

 

  



 

IMT :        kg/cm

2

 

  



  

    


    

  

  



  

     


  

  

  



 

Biokimia 

  

  



  

     


  

  

  



 

  

 



 

   


 

 

  



 

  

 



 

   


 

 

  



 

Klinik/Fisik    

  

  

    

    

  

  



  

     


  

  

  



 

  

 

 



   

 

 



  

 

  



 

 

   



 

 

  



 

Riwayat Gizi 

 

Alergi Makanan : 

Ya 

Tidak 


Ya Tidak 

 

*Telur 



  

  

 



*Udang 

  

  



  

 

*Susu sapi&produk olahannya 



  

  

 



*Ikan 

  

  



  

 

*Kacang kedelai/tanah 



  

  

 



*Hazelnut/almond 

  

  



  

 

*Gluten/gandum 



  

  

  



 

  

 



 

   


 

 

  



 

Pola Makan 

 

 



   

 

 



  

 

  



  

  

  



    

    


  

  

  



     

  

  



  

 

Riwayat Personal 

  

  

  



     

  

  



  

 

  

 

 

   



 

 

  



 

  

 



 

   


 

 

  



 

DIAGNOSIS GIZI 

 

  



 

 

   



 

 

  



 

  

 



 

   


 

 

  



 

INTERVENSI GIZI 

 

  



 

 

   



 

 

  



 

  

 



 

   


 

 

  



 

MONITORING DAN EVALUASI 

 

  



 

 

   



 

 

  



 

  

  



  

  

     



     

  

  



  

     


  

  

  



 

 

 



   

 

 



 

 

Tanda tangan, 

 

 

 



   

 

 



 

 

Dietisien(Ahli Gizi) 

 

 

 



   

 

 



 

 



LAMPIRAN

112


91 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 9. 

 

 



 

 

 



   

   


 

 

 

 



 

 

   

 

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK 



Tanggal               : 

  

    



    

  

  



  

  

  



  

       


Diagnosa Medis : 

  

ASESMEN GIZI 



Anthropometri 

Umur :         th        bl 



  

BB :  kg


BB/U 

: %


  

TB :  cm


TB/U 

: %


  

LLA : 


cm

BB/TB 


: %

  

LK :  cm



LLA/U 

: %


  

BB Ideal 

kg

  



    

  

  



HA 

~           th          bln 



Biokimia 

  

  



  

     


     

  

  



  

  

  



  

        


  

 

   



   

   


 

 

 



 

 

   



  

  

 



   

   


   

 

 



 

 

 



   

  

Klinik/Fisik 

  

  

  



    

    


  

  

  



  

  

  



       

  

  



  

  

  



    

    


  

  

  



  

  

  



       

Riwayat Gizi 

Alergi Makanan : 

  

  Ya  Tidak 



  

  

  



  

Ya

Tidak



*Telur 

  

  



 

 

*Udang 



  

     


*Susu sapi&produk turunannya 

  

  



 

 

*Ikan 



  

     


*Kacang kedelai/tanah 

  

  



 

 

*Hazelnut/almond



  

     


*Gluten/gandum 

  

  



  

  

  



Pola Makan 

  

  

  

  

 



 

   


   

 

 



 

 

 



 

   


  

Total Asupan 

Zat Gizi 

Nilai 

Kebutuhan 



Perhitungan Kebuthan 

Energi (kkal) 

  

 



  

 

  



  

  

Energi : 



 

   


  

  

 



  

  

  



 

   


  

  

 



  

 

  



  

  

Protein : 



 

   


  

Protein (g) 

  

    


    

  

  



 

   


  

  

    



  

  

Cairan : 



 

   


  

  

    



    

  

  



  

        


  


LAMPIRAN

113


92 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 9.  

Lanjutan Formulir Asuhan Gizi Anak 



Riwayat Personal 

  

  

  

 

 



   

   


 

 

 



 

 

 



   

  

  



  

  

     



     

  

  



  

  

  



  

        


 DIAGNOSIS GIZI 

  

  



  

    


    

  

  



  

  

  



  

       


  

  

  



  

  

  



  

  

INTERVENSI GIZI 

  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

    



    

  

  



  

  

  



  

       


MONITORING DAN EVALUASI 

  

  



  

    


    

  

  



  

  

  



  

       


  

  

  



  

  

  



  

  

  



    

    


  

  

  



  

  

  



       



Asuhan gizi   adalah  
B.  ruang lingkup 
Registered dietisien
Tim asuhan gizi/ nutrition suport tim (nst)/tim  terapi  gizi 
Standar  profesi tenaga gizi  
Nutrisionis registered 
Bab ii  konsep pelayanan gizi rumah sakit 
A.  visi   
D.  mekanisme pelayanan gizi rumah sakit 
Bab iii  pelayanan gizi rawat jalan 
C. mekanisme kegiatan 
Bab iii pelayanan gizi rawat jalan
Mekanisme pelayanan konseling gizi di  rawat jalan 
Bab iv   pelayanan gizi rawat inap 
Bab iv pelayanan gizi rawat inap
Bab v penyelenggaraan makanan
C.  mekanisme kegiatan 
D.  ruang lingkup penelitian dan pengembangan 
Pengembangan gizi  
Bab vii  ketenagaan pgrs 
B.   kualifikasi tenaga gizi  di rumah sakit  
Registered dietisien ( rd)
Permenkes no 26 tahun 
Teknikal registered dietisien (trd)
C. standar tenaga gizi di rumah sakit 
Kebutuhan  tenaga gizi berdasarkan kelas rumah sakit 
D.  pembinaan tenaga
A. pengertian  biaya 
B. konsep perhitungan biaya
Bab viii. pembiayaan pelayanan gizi 
Simposium, seminar dan sejenisnya. 
Bab viii  pembiayaan pelayanan gizi 
C.  biaya makan    
Skema komponen biaya dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit 
Skema komponen biaya dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit
Biaya satuan normatif
Bab ix   sarana dan prasarana pgrs 
B.  sarana dan prasarana pelayanan gizi rawat inap 
A.  sarana dan prasarana pelayanan gizi rawat jalan 
C.  sarana penyelenggaraan makanan 
Gambar 7 gambaran kebutuhan ruangan
Bab x   keamanan makanan,  sanitasi dan 
Bab x. keamanan makanan, sanitasi dan keselamatan kerja 
Penyimpanan makanan masak 
B.  hygiene & sanitasi makanan 
Higiene tenaga penjamah makanan
Tabel 4. syarat higiene penjamah makanan 
Bab xi pengawasan dan pengendalian mutu
B. tujuan pengawasan & penegendalian mutu 
D.  pencatatan & pelaporan pgrs 
Pencatatan & pelaporan
Bab xii  penutup 
Bab xii penutup
Lampiran   
Skrining gizi  awal dengan mst (malnutrition screening tool) 
Tanda tangan, 
No  jenis bahan makanan 
Perspektif  indikator 
B. perumusan masalah  
A.  data umum 
B. perumusan masalah 



Share with your friends:
1   ...   177   178   179   180   181   182   183   184   ...   190


The database is protected by copyright ©userg.info 2017
send message

    Main page

bosch
camera
chevrolet
epson
fiat
Honda
iphone
mitsubishi
nissan
Panasonic
Sony
volvo
xiaomi
Xperia
yamaha