Yanan gizi rumah sakit kementerian kesehatan ri


SKRINING GIZI  AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)



Download 1.98 Mb.
Page180/190
Date15.04.2019
Size1.98 Mb.
1   ...   176   177   178   179   180   181   182   183   ...   190
SKRINING GIZI  AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) 

BAGI PERAWAT 

Parameter 

         Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan      

/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 

o

Tidak  


 

 

 



 

 

 



 

 

  0 



o

Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar)   

 

 

  2 



o

Ya, ada penurunan BB sebanyak: 

– 

 



kg 


         

 



6 –  10 kg   

 

 



 

 

 



 

 

  2 



11 

– 

 



15 

kg          

 



>15 



kg 

         

 



Tidak tahu berapa kg penurunannya 



 

 

 



 

 

  2 



2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /  

kesulitan menerima makanan? 

o

Tidak 


 

 

 



 

 

 



 

 

  0 



o

Ya   


 

 

 



 

 

 



 

 

  1 



 

Total skor                                                                                                           …………. 

 

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi 




LAMPIRAN

107


85 

PGRS – LAMPIRAN 

 

 

Lampiran 3. 



 

SKRINING GIZI  AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) 

BAGI PERAWAT 

Parameter 

         Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan      

/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 

o

Tidak  


 

 

 



 

 

 



 

 

  0 



o

Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar)   

 

 

  2 



o

Ya, ada penurunan BB sebanyak: 

– 

 



kg 


         

 



6 –  10 kg   

 

 



 

 

 



 

 

  2 



11 

– 

 



15 

kg          

 



>15 



kg 

         

 



Tidak tahu berapa kg penurunannya 



 

 

 



 

 

  2 



2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /  

kesulitan menerima makanan? 

o

Tidak 


 

 

 



 

 

 



 

 

  0 



o

Ya   


 

 

 



 

 

 



 

 

  1 



 

Total skor                                                                                                           …………. 

 

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi 



86 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 4.  

 

 



FORMULIR SKRINING LANJUT  

Diagnosis Medis :  

BB :       kg 

   TB :      cm 

IMT :         kg/m

²

  



Tinggi Lutut :           cm 

LLA :         cm 

  

  

  



Parameter 

1. Skor IMT 

  

  

  



  

  

Skor 



  

● 

   IMT >20 (Obesitas >30) 



= 0 

  

(       ) 



  

● 

   IMT 18.5 - 20  



  

= 1 


  

  

  

● 

  

IMT 



<18.5 

  

  



= 2 

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 - 6 bulan terakhir 



  

  

● 

   BB hilang <5% 



  

= 0 


  

(       ) 

  

● 

   BB hilang 5 - 10% 



  

= 1 


  

  

  



● 

   BB hilang >10% 

  

= 2 


  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



3. Skor efek penyakit akut 

  

  



  

  

  



  

● 

   Ada asupan nutrisi >5 hari 



= 0 

  

(       ) 



  

● 

  



Tidak ada asupan nutrisi >5 

hari 


= 2 

  

  

  



  

     


  

  

  



  

  

  



Jumlah skor keseluruhan = 

.... 


  

  

  



  

  

  



Hasil 

  

  



  

  

  



  

  

  





Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari. 



Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada 



peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari. 

≥ 2 




Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan 

Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan 

sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi 

skrining setiap 7 hari. 

Tanggal 

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



  

  

  



Tanda tangan, 

(                                              ) 

Dietisien/Ahli Gizi Ruangan 



LAMPIRAN

108


87 

PGRS – LAMPIRAN 

Lampiran 5. 

 

 



Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan 

INSTALASI GIZI 

POLIKLINIK GIZI 

KLINIK 


RS 

No. Rekam Medik 



RIWAYAT GIZI 

Tanggal  

 

Nama 


Jenis L/P 

Umur 


 

Th. 


Tinggi badan 

 

cm  



Berat Badan 

 

Kg 



Ideal 

Kg 


Agama 

PENDIDIKAN 

Pekerjaan 

Aktivitas 

Daerah asal 

TS  SD 


SLP  SLA  PT 

 

 



 

 

 



Dokter yang mengirim 

Diagnosis 

Diit 

Pemeriksaan Lab./Klinik penting 



Pengobatan Penting 

KETERANGAN TENTANG MAKANAN 

Diit sebelumnya 

Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka 

Keterangan lain 

POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)

 

 



 

Le

bih



 1x

 se


ha

ri 


1 x

 se


ha

ri 


3-6

 x s


em

in

ggu



 

1-2


 x s

em

in



ggu

 

K



ur

an



1 x

 se


m

in

ggu



 

Ta

k p



erna

 



Le

bih


 1x

 se


ha

ri 


1 x

 se


ha

ri 


3-6

 x s


em

in

ggu



 

1-2


 x s

em

in



ggu

 

K



ur

an



1 x

 se


m

in

ggu



 

Ta

k p



erna

Beras 



 

 

 



 

 

 



Sayuran/tomat/wortel 

 

 



 

 

 



 

Jagung 


 

 

 



 

 

 



Sayuran lain 

 

 



 

 

 



 

Mie 


 

 

 



 

 

 



Pisang 

 

 



 

 

 



 

Roti 


 

 

 



 

 

 



Pepaya 

 

 



 

 

 



 

Biskuit/kue 

 

 

 



 

 

 



Jeruk 

 

 



 

 

 



 

Kentang 


 

 

 



 

 

 



Buah segar lain 

 

 



 

 

 



 

Singkong 

 

 

 



 

 

 



Buah diawet 

 

 



 

 

 



 

Ubi rambat 

 

 

 



 

 

 



Susu segar 

 

 



 

 

 



 

Tempe 


 

 

 



 

 

 



Susu kental manis 

 

 



 

 

 



 

Tahu 


 

 

 



 

 

 



Susu kental tak manis 

 

 



 

 

 



 

Oncom 


 

 

 



 

 

 



Susu tepung whole 

 

 



 

 

 



 

Kacang kering 

 

 

 



 

 

 



Susu tepung skim 

 

 



 

 

 



 

Ayam 


 

 

 



 

 

 



Keju 

 

 



 

 

 



 

Daging 


 

 

 



 

 

 



Minyak/goreng-gorengan 

 

 



 

 

 



 

Daging diawet 

 

 

 



 

 

 



Kelapa/santan 

 

 



 

 

 



 

Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2   

 

 

 



 

 

Margarin/mentega 



 

 

 



 

 

 



Telor ayam/bebek 

 

 



 

 

 



 

Teh Manis 

 

 

 



 

 

 



Ikan basah 

 

 



 

 

 



 

Kopi Manis 

 

 

 



 

 

 



Ikan kering 

 

 



 

 

 



 

Sirop 


 

 

 



 

 

 



Udang basah 

 

 



 

 

 



 

Minuman botol ringan 

 

 

 



 

 

 



Sayuran hijau daun 

 

 



 

 

 



 

Minuman alkohol 

 

 

 



 

 

 



Sayuran kacang-kacangan 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 




LAMPIRAN

109


88 

PGRS – LAMPIRAN 

 

 

Lampiran 6. 



 

Contoh Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 Jam) Sebelum Sakit/Sebelum Dirawat 

Makan pagi 

Banyak 


Selingan Pagi 

Banyak 


gr 

URT 


gr 

URT 


 

 

 



 

 

 



 

 

 



Makan Siang 

Banyak 


Selingan Sore 

Banyak 


gr 

URT 


gr 

URT 


 

 

 



 

 

 



 

 

 



Makan Malam 

Banyak 


Selingan Malam 

Banyak 


gr 

URT 


gr 

URT 


 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Kal 


Prot 

gr 


Lemak 

gr 


CHO 

gr 


Ca 

gr 


Fe 

mg 


Vit A 

SI 


Vit B1 

mg 


Vit C 

mg 


 

 

 



 

Rata-rata 

sehari 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

RDA* 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Sikap pasien terhadapdiet 

 

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet 



 

Tanggal 


 

Dietisien 

Tanda tangan 

 

Keterangan : Untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan Kebutuhan 



dietnya 

 

 



 

 



LAMPIRAN

110


89 

PGRS – LAMPIRAN 

 

 

Lampiran 7. 



 

 



Asuhan gizi   adalah  
B.  ruang lingkup 
Registered dietisien
Tim asuhan gizi/ nutrition suport tim (nst)/tim  terapi  gizi 
Standar  profesi tenaga gizi  
Nutrisionis registered 
Bab ii  konsep pelayanan gizi rumah sakit 
A.  visi   
D.  mekanisme pelayanan gizi rumah sakit 
Bab iii  pelayanan gizi rawat jalan 
C. mekanisme kegiatan 
Bab iii pelayanan gizi rawat jalan
Mekanisme pelayanan konseling gizi di  rawat jalan 
Bab iv   pelayanan gizi rawat inap 
Bab iv pelayanan gizi rawat inap
Bab v penyelenggaraan makanan
C.  mekanisme kegiatan 
D.  ruang lingkup penelitian dan pengembangan 
Pengembangan gizi  
Bab vii  ketenagaan pgrs 
B.   kualifikasi tenaga gizi  di rumah sakit  
Registered dietisien ( rd)
Permenkes no 26 tahun 
Teknikal registered dietisien (trd)
C. standar tenaga gizi di rumah sakit 
Kebutuhan  tenaga gizi berdasarkan kelas rumah sakit 
D.  pembinaan tenaga
A. pengertian  biaya 
B. konsep perhitungan biaya
Bab viii. pembiayaan pelayanan gizi 
Simposium, seminar dan sejenisnya. 
Bab viii  pembiayaan pelayanan gizi 
C.  biaya makan    
Skema komponen biaya dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit 
Skema komponen biaya dalam kegiatan pelayanan gizi rumah sakit
Biaya satuan normatif
Bab ix   sarana dan prasarana pgrs 
B.  sarana dan prasarana pelayanan gizi rawat inap 
A.  sarana dan prasarana pelayanan gizi rawat jalan 
C.  sarana penyelenggaraan makanan 
Gambar 7 gambaran kebutuhan ruangan
Bab x   keamanan makanan,  sanitasi dan 
Bab x. keamanan makanan, sanitasi dan keselamatan kerja 
Penyimpanan makanan masak 
B.  hygiene & sanitasi makanan 
Higiene tenaga penjamah makanan
Tabel 4. syarat higiene penjamah makanan 
Bab xi pengawasan dan pengendalian mutu
B. tujuan pengawasan & penegendalian mutu 
D.  pencatatan & pelaporan pgrs 
Pencatatan & pelaporan
Bab xii  penutup 
Bab xii penutup
Lampiran   
Catatan asupan makanan pasien 
Tanda tangan, 
No  jenis bahan makanan 
Perspektif  indikator 
B. perumusan masalah  
A.  data umum 
B. perumusan masalah 



Share with your friends:
1   ...   176   177   178   179   180   181   182   183   ...   190


The database is protected by copyright ©userg.info 2017
send message

    Main page

bosch
camera
chevrolet
epson
fiat
Honda
iphone
mitsubishi
nissan
Panasonic
Sony
volvo
xiaomi
Xperia
yamaha